Mometazon czy flutykazon: który steryd donosowy na polipy nosa

Mometazon i flutykazon to dwa glikokortykosteroidy donosowe i oba mają w Polsce zarejestrowane wskazanie w polipach nosa, więc sam wybór substancji nie decyduje o wyniku leczenia. Decydują trzy inne rzeczy: postać leku, bo w polipy celuje się kroplami podawanymi z głową w dół, a nie aerozolem osadzającym się z przodu nosa; czas oceny, bo charakterystyka produktu leczniczego flutykazonu podaje pełne działanie po 3 do 4 dni w katarze alergicznym, ale dopiero po kilku tygodniach w polipach; oraz kategoria dostępności, bo opakowanie mometazonu wydawane bez recepty nie ma polipów we wskazaniach w ogóle. Najczęstszy błąd to nie zły wybór leku, tylko odstawienie dobrego leku po dwóch tygodniach.

Pytanie "mometazon czy flutykazon" pada w aptekach codziennie i zwykle dostaje odpowiedź w rodzaju "to podobne leki". To prawda, ale odpowiedź jest bezużyteczna dla kogoś, kto ma polipy, wydał już pieniądze na dwa preparaty i nadal nie czuje zapachów. Poniżej rozkładamy to na części, opierając się na tym, co dokładnie zapisano w charakterystykach produktów leczniczych zarejestrowanych w Polsce, bo tam różnice są zaskakująco konkretne.

Mometazon czy flutykazon: porównanie

Pierwszy wniosek z tej tabeli jest taki, że przy samych substancjach czynnych nie ma o co kruszyć kopii. Oba są silnymi miejscowymi glikokortykosteroidami, oba mają rejestrację w polipach i nie istnieje badanie, które ustawiałoby jeden zdecydowanie ponad drugim. Prawdziwe różnice zaczynają się w trzeciej kolumnie i w wierszu o sposobie podania.

Postać leku ma tu większe znaczenie niż substancja

To najbardziej praktyczna rzecz w całym tym temacie i jednocześnie najrzadziej wyjaśniana. Polipy nosa rosną najczęściej wysoko, w okolicy szczeliny węchowej i ujść zatok, czyli w górnej części jamy nosowej. Aerozol podawany z butelki trzymanej pionowo, przy głowie ustawionej prosto, osadza się przede wszystkim na przedniej części przegrody i małżowiny dolnej. To wystarcza w katarze alergicznym, w którym stan zapalny obejmuje całą błonę śluzową. Przy polipach oznacza to jednak, że lek w dużej części ląduje tam, gdzie choroby nie ma.

Dlatego istnieje osobny preparat: flutykazonu propionian w kroplach do nosa, w pojemnikach jednorazowych po 400 mikrogramów. Jego charakterystyka produktu leczniczego wymienia jedno jedyne wskazanie, czyli leczenie polipów nosa i związanej z nimi niedrożności przewodów nosowych. To nie jest wersja "mocniejsza na wszelki wypadek", tylko lek zaprojektowany pod jeden problem, podawany w pozycji, w której krople spływają wyżej, niż zdoła dolecieć aerozol.

Pozycja przy podaniu jest tu częścią leczenia, a nie szczegółem z ulotki. Krople podaje się z głową opuszczoną, na przykład w pozycji leżącej z głową odchyloną poza brzeg łóżka albo w klęku z czołem opartym o podłogę. Wygląda to niepoważnie i wielu pacjentów po cichu z tego rezygnuje, podając krople na siedząco. Wtedy lek spływa do gardła i cała różnica między kroplami a aerozolem znika. Jeśli ktoś stosował krople i uznał, że nie działają, warto najpierw sprawdzić, czy podawał je w zalecanej pozycji, zanim zmieni się lek.

Dlaczego ten sam lek "działa po 3 dniach" albo "po kilku tygodniach"

Tu jest liczba, która tłumaczy większość nieudanych kuracji i pochodzi wprost z dokumentu rejestracyjnego, a nie z opinii. Charakterystyka produktu leczniczego aerozolu z flutykazonu propionianem zawiera zdanie, że pełne działanie lecznicze występuje po 3 do 4 dni regularnego stosowania w leczeniu alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa lub po kilku tygodniach w leczeniu polipów nosa. Ta sama butelka, ta sama substancja, ta sama dawka i dwa zupełnie różne terminy, w których wolno powiedzieć, że lek zadziałał albo nie.

Podobnie jest po drugiej stronie. W schemacie dawkowania mometazonu na polipy skuteczność ocenia się po 5 do 6 tygodniach i dopiero wtedy rozważa zwiększenie dawki, a badania oceniające skuteczność mometazonu w polipach nosa trwały cztery miesiące. Krople z flutykazonem mają zapisane wprost, że jeśli po 4 do 6 tygodni nie ma poprawy, należy rozważyć inne metody leczenia.

Ostatni wiersz jest sednem sprawy. Ktoś kupuje bez recepty preparat z mometazonem, stosuje go dwa tygodnie zgodnie z ulotką, nos nadal jest zatkany, więc odstawia i zapamiętuje, że sterydy donosowe mu nie pomagają. Tymczasem on nie doświadczył nieskuteczności leku. On przerwał leczenie miesiąc przed terminem, w którym w ogóle wypadało je ocenić, bo kierował się instrukcją napisaną dla innej choroby. Kolejność objawów też bywa myląca: węch wraca zwykle później niż drożność nosa, więc pierwsze tygodnie potrafią wyglądać na połowiczny sukces.

Mometazon bez recepty a mometazon na receptę

Warto to powiedzieć osobno, bo dotyczy najczęściej kupowanego preparatu z tej grupy. W polskich aptekach mometazon w aerozolu do nosa o mocy 50 mikrogramów na rozpylenie występuje w dwóch wariantach, które na półce wyglądają niemal tak samo.

Opakowanie wydawane bez recepty ma w punkcie 4.1 charakterystyki produktu leczniczego jedno wskazanie: leczenie objawów zdiagnozowanego przez lekarza sezonowego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa u osób dorosłych od 18 lat. Polipów nosa nie ma tam wcale. Opakowanie wydawane z przepisu lekarza ma we wskazaniach katar sezonowy i całoroczny u dorosłych i dzieci od 3 lat oraz, osobnym zdaniem, leczenie polipów nosa u dorosłych od 18 lat.

Za tą różnicą idzie też sufit dawki. Wersja bez recepty przewiduje maksymalnie 200 mikrogramów na dobę i zmniejszanie dawki po opanowaniu objawów. Schemat na polipy zaczyna się od tych samych 200 mikrogramów, ale pozwala zwiększyć dawkę do 400 mikrogramów na dobę, jeśli po 5 do 6 tygodniach poprawa jest niewystarczająca. Osoba, u której dawka początkowa nie wystarcza, po prostu nie ma zgodnej z ulotką drogi dalej, jeśli została przy opakowaniu bez recepty. Więcej o samej chorobie i o tym, kiedy teleporada ma sens, zebraliśmy na stronie o tym, jak wyglądają polipy w nosie, ich objawy i leczenie.

Czy długie stosowanie sterydu do nosa jest bezpieczne

To pytanie zadaje prawie każdy, kto usłyszał, że lek trzeba brać latami, i jest to obawa zrozumiała, bo słowo "steryd" ciągnie za sobą skojarzenia z leczeniem ogólnoustrojowym. Liczby z badań farmakokinetycznych są tu jednak uspokajające i warto je znać dokładnie.

Po podaniu donosowym flutykazonu propionianu w dawce 200 mikrogramów na dobę maksymalne stężenie w osoczu w stanie stacjonarnym u większości badanych było niewykrywalne, poniżej 0,01 nanograma na mililitr, a najwyższe zaobserwowane wyniosło 0,017 nanograma na mililitr. Wchłanianie przez samą błonę śluzową nosa jest znikome ze względu na słabą rozpuszczalność w wodzie, a ta część dawki, która zostaje połknięta, daje ekspozycję ogólnoustrojową poniżej 1 procent, bo lek jest słabo wchłaniany z przewodu pokarmowego i intensywnie metabolizowany przy pierwszym przejściu przez wątrobę.

Praktycznie znaczy to, że porównywanie sterydu donosowego do sterydu w tabletce jest nieporozumieniem. Realne działania niepożądane leczenia donosowego są miejscowe: suchość, podrażnienie, strupki i krwawienia z przegrody. Zmniejsza je jedna prosta rzecz, o której prawie nikt nie mówi. Rozpylając lek do prawego otworu nosowego, trzymaj butelkę w lewej ręce i kieruj rozpylenie lekko na zewnątrz, w stronę kącika oka po tej samej stronie, a nie do środka. Strumień skierowany prosto na przegrodę to najczęstsza przyczyna krwawień, przez które ludzie odstawiają leczenie.

Osobno warto pamiętać o interakcji, którą wymienia charakterystyka produktu leczniczego flutykazonu: jednoczesne stosowanie z rytonawirem może prowadzić do ogólnoustrojowego działania kortykosteroidu, z zespołem Cushinga i zahamowaniem czynności nadnerczy włącznie, i takiego połączenia należy unikać. Dotyczy to również innych silnych inhibitorów tego samego szlaku metabolicznego, więc pełną listę przyjmowanych leków warto podać lekarzowi, nawet przy leku "tylko do nosa".

Kiedy żaden steryd donosowy nie jest właściwą odpowiedzią

Jest jedna sytuacja, w której wybór między mometazonem a flutykazonem jest po prostu bezprzedmiotowy. Klasyczna polipowatość nosa jest chorobą obustronną. Zmiana rosnąca tylko po jednej stronie nosa wymaga obejrzenia przez laryngologa, bo tak samo mogą wyglądać zmiany łagodne, takie jak brodawczak odwrócony, oraz zmiany złośliwe.

Nie jest to nadgorliwość. Charakterystyka kropli z flutykazonem zawiera osobne zdanie, że w rzadko występującej jednostronnej polipowatości nosa rozpoznanie powinien potwierdzić lekarz specjalista ze względu na możliwość istnienia innego schorzenia. Charakterystyka mometazonu ostrzega niezależnie, że nie badano jego skuteczności w polipach jednostronnych, w polipach w przebiegu mukowiscydozy ani w polipach całkowicie zamykających jamę nosową, a polipy jednostronne o nieregularnym kształcie, zwłaszcza owrzodzone lub krwawiące, wymagają dalszej oceny. Dwie niezależne firmy, dwa różne dokumenty rejestracyjne, to samo zastrzeżenie.

Do tego dochodzi grupa objawów, przy których nie zaczyna się od apteki: powtarzające się krwawienia z nosa, podwójne widzenie, wytrzeszcz, drętwienie policzka albo ból twarzy narastający mimo leczenia. U dzieci polipy nosa są rzadkie i traktuje się je jako sygnał do diagnostyki w kierunku mukowiscydozy, więc też nie jest to sytuacja na samodzielne leczenie.

Warto też wiedzieć, że przewlekle zatkany nos ma konsekwencje wykraczające poza sam nos. Oddychanie ustami przez wiele miesięcy zmienia sposób mówienia, dając charakterystyczne nosowanie zamknięte, w którym głoski nosowe brzmią jak "b" i "d", a u dzieci wpływa też na wymowę i ustawienie języka. To już obszar pracy specjalisty od zaburzeń mowy, a nie laryngologa, i bywa pomijane, gdy cała uwaga skupia się na udrożnieniu nosa.

Który wybrać w praktyce

Wybór należy do lekarza, który zna Twoje rozpoznanie, ale logika decyzji jest dość przejrzysta i warto ją rozumieć, żeby świadomie uczestniczyć w rozmowie.

Jeśli polipy są rozpoznane, ale niewielkie, a głównym problemem jest zatkanie nosa, punktem wyjścia jest zwykle aerozol na receptę, mometazon albo flutykazon, stosowany codziennie i oceniany dopiero po około 6 tygodniach. Jeśli aerozol stosowany prawidłowo przez ten czas nie przynosi poprawy, kolejnym krokiem bywa zmiana postaci na krople podawane z głową w dół, zwłaszcza gdy dominującym objawem jest utrata węchu, bo to właśnie w okolicę szczeliny węchowej aerozol dociera najsłabiej. Jeśli i to nie wystarcza, rozmowa przenosi się na krótką kurację sterydem doustnym, operację endoskopową zatok albo kwalifikację do leczenia biologicznego w programie lekowym, a to są decyzje podejmowane po badaniu, nie zdalnie.

Jedna rzecz jest natomiast niezależna od wybranego preparatu: regularność. Wszystkie trzy charakterystyki, które tu cytujemy, zaczynają opis dawkowania od zdania, że podstawowym warunkiem skuteczności jest regularne stosowanie i że nie należy oczekiwać natychmiastowego działania. W chorobie przewlekłej lek stosowany "wtedy, gdy jest gorzej" nie ma szans zadziałać, bo działa przez wygaszanie stanu zapalnego, a nie przez doraźne odetkanie nosa. Jeśli kończy Ci się opakowanie w trakcie leczenia podtrzymującego, receptę na kontynuację można załatwić przez e-receptę online, żeby nie robić przerwy.

Czy mometazon jest lepszy od flutykazonu?

Nie ma danych, które pozwalałyby uznać jeden z nich za wyraźnie skuteczniejszy w polipach nosa. Oba są silnymi miejscowymi glikokortykosteroidami z zarejestrowanym wskazaniem w tej chorobie i podobnie znikomą ekspozycją ogólnoustrojową. O wyniku decyduje raczej postać leku, regularność stosowania i to, czy leczenie ocenia się po odpowiednim czasie.

Czy flutykazon jest na receptę?

Preparaty flutykazonu ze wskazaniem w polipach nosa, zarówno aerozol, jak i krople w pojemnikach po 400 mikrogramów, wydawane są w Polsce z przepisu lekarza. Kategoria dostępności zależy od konkretnego opakowania i jego zarejestrowanych wskazań, a nie od samej substancji, dlatego przy tej samej substancji część preparatów bywa dostępna bez recepty w węższym wskazaniu.

Jak długo można stosować steryd do nosa na polipy?

W polipach nosa jest to leczenie przewlekłe, prowadzone miesiącami i latami pod kontrolą lekarza, bo choroba nawraca po odstawieniu. Inaczej jest przy preparatach bez recepty, których ulotki ograniczają samodzielne stosowanie do 3 miesięcy i każą zgłosić się do lekarza, jeśli po 14 dniach nie ma poprawy. To ograniczenie dotyczy leczenia bez nadzoru, nie samej substancji.

Czy steryd donosowy zmniejszy polipy, czy tylko objawy?

Zmniejsza jedno i drugie, choć w różnym stopniu. Glikokortykosteroid donosowy wygasza stan zapalny błony śluzowej, który wytwarza polipy, więc przy konsekwentnym stosowaniu polipy realnie się kurczą i poprawia się drożność nosa oraz węch. Nie usuwa jednak przyczyny zapalenia, dlatego po odstawieniu leku objawy zwykle wracają.

Czy mogę stosować dwa sterydy donosowe naraz?

Nie należy tego robić na własną rękę. Łączenie dwóch preparatów z tej samej grupy nie zwiększa skuteczności proporcjonalnie, a sumuje dawkę i ryzyko działań miejscowych oraz ogólnoustrojowych. Jeśli jeden preparat nie wystarcza, właściwym krokiem jest zmiana dawki albo postaci leku po konsultacji, a nie dokładanie drugiego opakowania.

Po jakim czasie wraca węch przy leczeniu polipów?

Węch wraca zwykle później niż drożność nosa i bywa to kwestia wielu tygodni, a czasem miesięcy. Wynika to z tego, że poza mechanicznym zasłonięciem szczeliny węchowej przez polip rolę odgrywa też przewlekłe zapalenie w obrębie nabłonka węchowego, które ustępuje wolniej. Częściowy powrót węchu jest sygnałem, że leczenie działa i warto je kontynuować.

Czy krople do nosa z flutykazonem są mocniejsze od aerozolu?

Zawierają większą dawkę w jednym podaniu, 400 mikrogramów wobec 50 mikrogramów na rozpylenie aerozolu, ale prawdziwa różnica polega na czymś innym. Krople podaje się w pozycji z głową opuszczoną, dzięki czemu lek dociera wyżej, w okolicę, w której polipy najczęściej rosną, a gdzie aerozol praktycznie się nie osadza. Podane na siedząco tracą tę przewagę.